Dr. Luis A. Rosado Carrillo, Cardiólogo
Por definición una trombosis profunda ocurre cuando un coagulo de sangre se forma en una de las venas profundas del cuerpo mas frecuentemente en las extremidades inferiores. La mortalidad y mas aun la morbilidad es alta. DVT es una de las condiciones médicas mas prevalentes con una incidencia de 80 casos por 100,000. En Estados Unidos anualmente se reportan uno 200,000 casos de los cuales 50,000 se complican con Embolia Pulmonar. Algunos de los factores de riesgo para esta condición lo son: trauma, malignidad, desordenes hematológicos de pro coagulación, una cirugía reciente, terapia hormonal, inmovilidad, DVT previo, entre otras. Los signos y síntomas de un DVT pueden ser poco específicos pero mas comúnmente incluyen: alta sensibilidad y dolor al tacto en el área afectada, dolor en la pierna, dolor en la pantorrilla con la dorsiflexion y edema entre otros.
Es muy importante comprender que una vez existe la sospecha de un DVT se debe confirmar o descartar el diagnostico de forma rápida y objetiva ya que el tratamiento podría atraer riesgos significativos y costos innecesarios porque se incluye el uso de anticoagulantes como la heparina y la warfarina lo cual podrían incrementar significativamente el riesgo de sangrado, trombocitopenia inducida por heparina o necrosis por warfarina. Esto es particularmente importante en el DVT de extremidades inferiores ya que es el causante del 90% de las embolias pulmonares agudas las cuales suman cerca de 200,000 muertes al año en E.E.U.U. El método de elección diagnostico en estos casos es la sonografía vascular venosa ya que está disponible en muchas partes , no es invasivo y es relativamente económico considerando otros métodos de diagnóstico más complejos e invasivos.
El diagnostico de embolia pulmonar es un poco mas retante ya que la embolia puede parecerse muy fácilmente a otras condiciones asi como neumonía, desordenes del musculo esquelético , enfermedad crónica pulmonar, asma , disección aortica ,pericarditis, infarto agudo al miocardio etc. Así que en presencia de DVT la aparición de síntomas de dolor de pecho o fatiga aguda se debe considerar embolia hasta probar lo contrario. Dentro del armamentario para el diagnóstico de manera no invasiva de embolia tenemos los D-dimers (los cuales miden la rapidez de degradación de productos de fibrina sugiriendo indirectamente aumento en trombosis intravascular) , gases arteriales mostrando hipoxemia y electrocardiografía (más comúnmente mostrando taquicardia sinusal).
Generalmente la prueba diagnóstica que utilizaremos para documentar la embolia va a depender de la presencia o no de shock. En pacientes en shock el diagnostico debe hacerse rápido para iniciar tratamiento inmediato ya que la mortalidad en estos pacientes puede llegar hasta un 70%. El uso de ecocardiografía para documentar disfunción aguda del ventrículo derecho en presencia de sospecha de embolia es una manera rápida y eficaz de ayudarnos a iniciar el tratamiento ya sea con trombolíticos o con trombectomia. En pacientes que no están en shock el Spiral CT y/o el V/Q scan junto con los otros marcadores no invasivos proveerán un diagnóstico claro en la mayoría de los casos. El tratamiento con anticoagulantes debe iniciarse inmediatamente exista el diagnostico de DVT o de embolia pulmonar y este debe incluir heparina (preferiblemente de bajo peso molecular LMWH), Warfarina o alguno de los nuevos anticoagulantes indicados para DVT y embolia. (Pradaxa, Xarelto, Eliquis). En los pacientes donde la anticoagulación no es posible se debe considerar el uso de filtros de vena cava inferior.
Los pacientes que han sufrido un DVT y/o Embolia Pulmonar se deben seguir con anticoagulación crónica por un tiempo determinado dependiendo del caso. En pacientes con DVT distal y síntomas severos el tratamiento con anticoagulantes debe ser por no menos de 3 meses sin importar la causa.
En paciente con síntomas leves y DVT distal sin factores de riesgo* para expansión del coagulo no se necesita anticoagulación pero se necesita obtener un doppler a las dos semanas para confirmar que no se ha extendido el coagulo. Si el coagulo se extendió se debe tratar con anticoagulante por 3 meses.
Los pacientes con DVT proximal deben ser tratados con anticoagulantes y en el escenario agudo se debe incluir la heparina de bajo peso molecular. El tiempo de tratamiento con anticoagulantes es variable dependiendo la causa.
DVT por cirugía: 3 meses, DVT debido a factor de riesgo leve como el DVT no quirúrgico, terapia de estrógeno, inmovilidad por viajes largos también 3 meses en vez de 6.
Para DVT idiopático se recomienda anticoagulación a largo plazo reevaluando en cada visita los factores de riesgo para sangrado.
En pacientes donde la anticoagulación no es una opción se debe considerar el uso del filtro de vena cava inferior teniendo en consideración que no es sustituto de la anticoagulación.
Para el tiempo de tratamiento de embolia pulmonar una vez estable y fuera del hospital aplican los mismos principios que para el tratamiento del DVT dependiendo principalmente de los factores de riesgo*. Los nuevos anticoagulantes** pueden ser una alternativa al uso de Warfarina para estos pacientes ya que no requieren la constante evaluación de laboratorios (INR) para documentar eficacia.
En conclusión el DVT y en especial la Embolia Pulmonar son condiciones graves que podrían traer consecuencias de morbimortalidad muy altas a nuestros pacientes si no se diagnostican y tratan de una manera rápida y efectiva. Como todo en la medicina es muy importante el historial médico y el examen físico pero más aún la sospecha medica de un posible DVT o una Embolia pulmonar.
*Cáncer activo, D-dimer positivo, cirugía, hospitalización, terapia de estrógeno, DVT previo, desordenes hematológicos, inmovilidad etc.
**Pradaxa, Xarelto, Eliquis