David Bragin Sánchez, MD, FACC, FESC
Cardiólogo con subespecialidad en fallo cardiaco avanzado y cardilogía de trasplante
Práctica en Guaynabo y Manatí
The only real failure in life is not to be true to the best one knows.
Introducción y pronóstico
El manejo del fallo cardiaco (FC) requiere una estrategia que combine el uso de medicamentos, la educación al paciente, procedimientos invasivos y, de necesitarse, los dispositivos implantables avanzados. Pero, el componente más importante es la integración de un equipo multidisciplinario que va desde el médico generalista, pasando por el cardiólogo, hasta, de ser necesario, el especialista en FC avanzado.
Cuando vemos que casi un tercio de los pacientes con FC admitidos al hospital se readmiten antes de un mes del alta, y que la mitad de todos los pacientes se readmiten en los siguientes seis meses, hay que reconocer que estamos fallando en algo. Al ver las causas más comunes de FC (hipertensión y enfermedad coronaria), hay que entender que se llega a esta disfunción por haber fracasado en la prevención.
Epidemiología
FC es el diagnóstico de alta más común en la población mayor de 65 años en los Estados Unidos y, junto a la fibrilación atrial, está aumentando en incidencia por estar envejeciendo la población. En el año 2000 la incidencia de casos nuevos de FC era de 348 mil y se predecía que para el 2007 la incidencia sería de 500 mil casos, sin embargo fue de 670 mil casos, lo que significa que para el año 2020 será de casi un millón de casos nuevos al año.
Guías de manejo
Para combatir este problema, que tiene un impacto socioeconómico inmenso, además del deterioro de la calidad de vida de los afectados, las asociaciones mundiales de cardiología presentan guías para el manejo de los pacientes con FC. El problema es que las guías no siempre están actualizadas. Por ejemplo, en 2011, en NEJM, se presentaron datos sobre eplerenona, un bloqueador de aldosterona, que demostró su utilidad en pacientes con FC en clase funcional II de la clasificación de NYHA, cuando este tipo de agente solo se utilizaba en pacientes clase funcional III de NYHA según las guias.
Medicamentos
Todo paciente debe recibir:
- Un beta bloqueador indicado para FC. En Estados Unidos hay solo tres: carvedilol, de larga o corta duración, metoprolol de larga duración y bisoprolol.
- Un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, o un bloqueador del receptor de angiotensina cuando hay intolerancia al primero.
Es esencial que se tomen los medicamentos en la frecuencia indicada. Así por ejemplo, enalapril cada 12 horas, captopril cada 8 horas, valsartan cada 12 horas y candasartan diariamente.
- El uso de un bloqueador de aldosterona, si los niveles de potasio y la función renal lo permiten, debe ser el tercer medicamento que reciban los pacientes de FC. La combinación de nitrato con hydralazina ha demostrado reducción en mortalidad en la población afroamericana.
- En todos estos medicamentos es importante optimizar la dosis máxima tolerada considerando la presión, la frecuencia cardiaca y los electrolitos.
- Debe evitarse el uso de agentes inotrópicos ya que aumentan la mortalidad del paciente con FC. Sólo deben usarse en pacientes terminales como agente paliativo, y en aquellos que el cardiólogo determine que es necesario, pero en dosis más bajas de lo acostumbrado.
Procedimientos invasivos
Todo paciente con FC debe ser evaluado para la posibilidad de revascularización si hay isquemia, ya sea por angioplastía o por cirugía. También debe considerarse, si es posible, cirugía con implantación y/o reparación valvular, aún en casos de alto riesgo. Una nueva alternativa son los procedimientos valvulares por via periferal.
Para los pacientes refractarios a terapia médica o quirúrgica, el trasplante de corazón o el uso de un dispositivo de asistencia mecánica implantable, ventrcular assist device (VAD), es una alternativa.
Comentario
Se debe educar al paciente sobre nutrición, restricciones de líquidos, bajar de peso, dejar de fumar, de beber alcohol o usar drogas (si fuera el caso). El apoyo del nutricionista, trabajador social, farmacéutico y la rehabilitación física pueden ser excelentes complementos para el manejo de los pacientes con FC
Las visitas al internista y al médico primario para optimizar los medicamentos y apoyar el manejo, más aún en los casos con diabetes, hipertensión arterial, colesterol elevado o enfermedad renal, comorbilidades comunes en el paciente de FC.
El trabajo en equipo es vital. El cardiólogo define un plan incluyendo la terapia y los medicamentos, así como las consultas necesarias a subespecialistas (cirujano cardiovascular, intervencionista, electrofisiólogo o especialista de FC y transplante).